國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布618個(gè)DRG細(xì)分組!

2020年06月22日 source:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) Printer Back


 6月18日,國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)掛出《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)的通知》,要求各試點(diǎn)城市參考CHS-DRG細(xì)分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表(CC&MCC表)、分組規(guī)則、命名格式等,制定本地的DRG細(xì)分組,并應(yīng)在8月31日前向DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組提交評(píng)估報(bào)告。


  據(jù)了解,CHS-DRG細(xì)分組是對(duì)《國(guó)家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》376組核心DRG(ADRG)的進(jìn)一步細(xì)化,是DRG付費(fèi)的基本單元,共618組。


  結(jié)合日前國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中也提出推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,“普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式,在30個(gè)城市開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作,加強(qiáng)過(guò)程管理,適應(yīng)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)”。不難看出,DRG改革已逐步從完成頂層設(shè)計(jì)過(guò)渡到具體落實(shí),預(yù)計(jì)將對(duì)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。


  DRG付費(fèi)箭在弦上


  正如研究者指出的,隨著我國(guó)老齡化時(shí)代的到來(lái),醫(yī)療保險(xiǎn)短期收支平衡和長(zhǎng)期收支平衡難以保持,引進(jìn)DRG管理工具,進(jìn)行DRG支付方式改革,替代目前使用的按項(xiàng)目付費(fèi),已經(jīng)是箭在弦上的事。


  從醫(yī)保部門(mén)的角度看,DRG支付方式改革有助于實(shí)現(xiàn)以患者為中心、提高醫(yī)?;鹗褂眯?,進(jìn)而促成醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)談判和財(cái)務(wù)收支平衡。


  據(jù)了解,此次公布的分組是在2019年10月公布的《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36 號(hào))中《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組方案(核心組 ADRG)》的基礎(chǔ)上,根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的更新對(duì)核心疾病診斷相關(guān)分組方案進(jìn)行了微調(diào)后制訂的。


  CHS-DRG涵蓋26個(gè)主要診斷大類(lèi),采用的國(guó)家醫(yī)保版ICD-10編碼包含疾病診斷2048個(gè)類(lèi)目、10172個(gè)亞目、33324個(gè)條目,國(guó)家醫(yī)保版ICD-9-CM-3編碼包含手術(shù)和操作890個(gè)亞目、3666個(gè)細(xì)目和12995個(gè)條目。依照“臨床過(guò)程相似性”和“資源消耗相似性”的分組原則進(jìn)行核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG)分組,分別設(shè)立167個(gè)外科手術(shù)操作組、22個(gè)非手術(shù)室操作組及187個(gè)內(nèi)科診斷組、總共376個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組。可覆蓋所有危急重短期(60天以內(nèi))住院病例。


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  按照《國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》中提出的“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走思路,2020年為DRG的模擬運(yùn)行階段,2021年則啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。


  有在數(shù)年前就引入了DRG改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者坦言,因?yàn)橹贫私y(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)和定額支付標(biāo)準(zhǔn),對(duì)醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算管理和控制,醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)盈利就必須降低成本。不過(guò),由于醫(yī)院會(huì)加大向門(mén)診滲透,因此門(mén)診費(fèi)用也可能會(huì)增加,同時(shí)非手術(shù)項(xiàng)目從住院剝離可能成了常規(guī)操作,醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)出現(xiàn)向住院前檢查和出院后門(mén)診轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。“總體來(lái)說(shuō),DRG付費(fèi)方式還是有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性,控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。”


  針對(duì)病組完善產(chǎn)品線


  在DRG的架構(gòu)下,醫(yī)保部門(mén)能通過(guò)談判和醫(yī)院確定預(yù)算,而不再需要干預(yù)醫(yī)院具體的診治流程。實(shí)施后,醫(yī)院受制于收入相對(duì)恒定,擴(kuò)大銷(xiāo)售并不一定有利,醫(yī)院運(yùn)營(yíng)理念的改變將直接影響醫(yī)生處方行為,因此臨床醫(yī)生也會(huì)科學(xué)合理地選擇檢查與治療方案。


  于醫(yī)藥行業(yè)而言,過(guò)去參考的藥品銷(xiāo)量數(shù)據(jù)的意義大為下降,與帶量采購(gòu)疊加的DRG改革恐怕將要面臨醫(yī)院用藥量和用藥金額“雙降”的局面,市場(chǎng)格局也會(huì)隨之發(fā)生變化。


  基于DRG的支付原則,一旦病組成本超標(biāo)虧損,直接影響臨床醫(yī)生的績(jī)效核算,間接影響臨床醫(yī)生和臨床科室的所有相關(guān)指標(biāo)的排名。因此,藥企產(chǎn)品銷(xiāo)售也可能出現(xiàn)向一組產(chǎn)品銷(xiāo)售的思路轉(zhuǎn)變。通過(guò)設(shè)計(jì)針對(duì)某個(gè)病組或領(lǐng)域的產(chǎn)品組合,提高相關(guān)品種性價(jià)比,協(xié)助醫(yī)院優(yōu)化病組的成本結(jié)構(gòu),最終實(shí)現(xiàn)病組盈利,才可能得到更高的臨床接受度。


  另外,還有行業(yè)專家提醒,30個(gè)整體推進(jìn)DRG付費(fèi)試點(diǎn)的城市包括了北京、上海等城市,企業(yè)務(wù)必要抓住時(shí)機(jī)布局。由于DRG鼓勵(lì)高質(zhì)低價(jià)及具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的產(chǎn)品使用,未來(lái)國(guó)產(chǎn)高質(zhì)仿制藥替代率或會(huì)進(jìn)一步提高,而對(duì)于企業(yè)的重點(diǎn)品種,可根據(jù)實(shí)際情況,考慮加大進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的力度,爭(zhēng)取更多周旋空間。