國(guó)家醫(yī)保局,醫(yī)保支付改革最新進(jìn)展

2021年03月11日 source:賽柏藍(lán) Printer Back


 醫(yī)保支付改革,最新進(jìn)展公布


  3月8日,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》。在醫(yī)保支付改革方面,提到了試點(diǎn)城市的最新進(jìn)展:


  “持續(xù)推進(jìn)支付方式改革,在30個(gè)城市開(kāi)展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作,30個(gè)試點(diǎn)城市全部通過(guò)模擬運(yùn)行前的評(píng)估考核,進(jìn)入模擬運(yùn)行階段;中期確定了71個(gè)城市開(kāi)展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作?!?/span>


  其中,DRG付費(fèi)是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),DIP付費(fèi)是按病種組合分值付費(fèi)。


  早在2019年5月,國(guó)家醫(yī)保局公布30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單,之后又分別在2019年10月、2020年6月發(fā)布了376個(gè)ADRG組、618個(gè)DRG細(xì)分組,進(jìn)一步推進(jìn)DRG付費(fèi)改革。從目前的進(jìn)度看,30個(gè)試點(diǎn)城市全部通過(guò)模擬運(yùn)行前的評(píng)估考核,進(jìn)入模擬運(yùn)行階段,預(yù)計(jì)全部試點(diǎn)城市在2021年將進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。


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  2020年11月4日,國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站公布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》,27個(gè)?。ㄖ陛犑校?1個(gè)城市納入DIP付費(fèi)試點(diǎn),分別為:


  天津市、上海市、


  河北?。盒吓_(tái)市 唐山市 廊坊市 保定市


  山西?。宏?yáng)泉市


  內(nèi)蒙古自治區(qū):呼倫貝爾市 赤峰市 鄂爾多斯市


  遼寧?。簱犴樖? 營(yíng)口市


  吉林省:遼源市


  黑龍江?。杭涯舅故?伊春市 鶴崗市


  江蘇?。夯窗彩? 鎮(zhèn)江市 宿遷市


  安徽?。核拗菔? 淮南市 蕪湖市 阜陽(yáng)市 宣城市? 黃山市


  福建?。簭B門(mén)市? 寧德市? 莆田市? 龍巖市


  江西?。黑M州市? 宜春市? 鷹潭市


  山東?。簴|營(yíng)市? 淄博市? 濰坊市 德州市 濟(jì)寧市? 泰安市? 濱州市


  河南?。航棺魇? 商丘市


  湖北省 :宜昌市? 荊州市


  湖南?。?常德市? 益陽(yáng)市 邵陽(yáng)市


  廣東省:廣州市? 深圳市 珠海市 汕頭市 河源市


  海南省 :三亞市


  四川?。?瀘州市? 德陽(yáng)市? 南充市


  貴州省:遵義市? 畢節(jié)市? 黔南自治州


  云南?。何纳街? 昭通市


  西藏自治區(qū):拉薩市? 日喀則市


  陜西省:韓城市


  甘肅?。憾ㄎ魇? 武威市? 隴南市


  青海?。汉|市


  寧夏回族自治區(qū):固原市 石嘴山市


  新疆維吾爾自治區(qū):阿克蘇地區(qū)? 哈密市


  上述名單是根據(jù)各省(區(qū)、市)醫(yī)療保障局自愿申報(bào)的情況而確定,國(guó)家醫(yī)保局要求相關(guān)省級(jí)醫(yī)保局要加強(qiáng)指導(dǎo),督促試點(diǎn)城市醫(yī)保局加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),明確責(zé)任分工,全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)和要求,確保取得實(shí)效。到2021年年底前,全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。


  相信隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn),DIP付費(fèi)在今年也會(huì)有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。


  醫(yī)院、藥企迎挑戰(zhàn)


  DRG(Diagnosis Related Groups),即疾病診斷相關(guān)分組。上世紀(jì)70年代,隨著醫(yī)療費(fèi)用不斷提升,給醫(yī)保單位造成較大壓力。DRG作為一種付費(fèi)管理手段由美國(guó)首先推出,隨后世界許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)興起了針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的探索與研究,實(shí)行對(duì)疾病與相關(guān)并發(fā)癥的定額支付,按疾病總費(fèi)用比例補(bǔ)償付費(fèi)從此被DRG付費(fèi)取代,從而激勵(lì)醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上,降低醫(yī)療成本,縮短患者住院時(shí)間。


  DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet),即基于大數(shù)據(jù)的病種。利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系,發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類,在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位,客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范,可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。


  無(wú)論是DRG還是DIP,醫(yī)保付費(fèi)制度改革無(wú)疑是一場(chǎng)深刻的革命和變革,對(duì)于政府、醫(yī)保、醫(yī)院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對(duì)醫(yī)院,醫(yī)保與醫(yī)院之間的“博弈”永遠(yuǎn)持續(xù)。


  在國(guó)家醫(yī)保局以超常規(guī)的推動(dòng)速度督促和引導(dǎo)下,DRG和DIP支付成了大勢(shì)所趨,要求公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)由規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)型、由粗放式經(jīng)營(yíng)向集約化經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變。醫(yī)院通過(guò)DRG和DIP,可實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨醫(yī)院和跨??频墓芾?。


  有藥學(xué)專家表示,DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)相比控制藥占比、限制輔助用藥等政策,將是更嚴(yán)格有效的控費(fèi)手段。譬如在DRG付費(fèi)下,醫(yī)務(wù)人員將會(huì)盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟(jì)的治療方案。如果治療實(shí)際費(fèi)用超出相關(guān)文件的規(guī)定,則需要由醫(yī)院自身消化;如果通過(guò)改進(jìn)管理和診療流程能省下一部分費(fèi)用,就歸入醫(yī)院的盈利。


  弄清楚DRG和DIP,對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)也非常重要。例如在平時(shí)的科室推廣會(huì)上,藥企應(yīng)該懂得如何抓住客戶的注意力。傳統(tǒng)醫(yī)藥代表只是介紹怎么使用我們產(chǎn)品的信息,未來(lái)的醫(yī)藥推廣人員要搞懂DRG的相關(guān)名詞,要學(xué)會(huì)在與醫(yī)生互動(dòng)的基礎(chǔ)上,結(jié)合DRGs要考核評(píng)價(jià)的指標(biāo),嵌入自己要傳遞的信息??梢?jiàn),確保企業(yè)的產(chǎn)品進(jìn)入病組治療的標(biāo)準(zhǔn)處置程序,對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)是非常重要的工作。