醫(yī)保支付改革，最新進(jìn)展公布
3月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》。在醫(yī)保支付改革方面，提到了試點(diǎn)城市的最新進(jìn)展：
“持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，在30個(gè)城市開展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，30個(gè)試點(diǎn)城市全部通過模擬運(yùn)行前的評(píng)估考核，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段；中期確定了71個(gè)城市開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作。”
其中，DRG付費(fèi)是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，DIP付費(fèi)是按病種組合分值付費(fèi)。
早在2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局公布30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單，之后又分別在2019年10月、2020年6月發(fā)布了376個(gè)ADRG組、618個(gè)DRG細(xì)分組，進(jìn)一步推進(jìn)DRG付費(fèi)改革。從目前的進(jìn)度看，30個(gè)試點(diǎn)城市全部通過模擬運(yùn)行前的評(píng)估考核，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段，預(yù)計(jì)全部試點(diǎn)城市在2021年將進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。
2020年11月4日，國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站公布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，27個(gè)?。ㄖ陛犑校?1個(gè)城市納入DIP付費(fèi)試點(diǎn)，分別為：
天津市、上海市、
河北省：邢臺(tái)市 唐山市 廊坊市 保定市
山西?。宏柸?/span>
內(nèi)蒙古自治區(qū)：呼倫貝爾市 赤峰市 鄂爾多斯市
遼寧省：撫順市? 營(yíng)口市
吉林?。哼|源市
黑龍江?。杭涯舅故?伊春市 鶴崗市
江蘇?。夯窗彩? 鎮(zhèn)江市 宿遷市
安徽省：宿州市? 淮南市 蕪湖市 阜陽市 宣城市? 黃山市
福建?。簭B門市? 寧德市? 莆田市? 龍巖市
江西省：贛州市? 宜春市? 鷹潭市
山東?。簴|營(yíng)市? 淄博市? 濰坊市 德州市 濟(jì)寧市? 泰安市? 濱州市
河南?。航棺魇? 商丘市
湖北省 ：宜昌市? 荊州市
湖南?。?常德市? 益陽市 邵陽市
廣東?。簭V州市? 深圳市 珠海市 汕頭市 河源市
海南省 ：三亞市
四川?。?瀘州市? 德陽市? 南充市
貴州?。鹤窳x市? 畢節(jié)市? 黔南自治州
云南省：文山州? 昭通市
西藏自治區(qū)：拉薩市? 日喀則市
陜西?。喉n城市
甘肅省：定西市? 武威市? 隴南市
青海?。汉|市
寧夏回族自治區(qū)：固原市 石嘴山市
新疆維吾爾自治區(qū)：阿克蘇地區(qū)? 哈密市
上述名單是根據(jù)各?。▍^(qū)、市）醫(yī)療保障局自愿申報(bào)的情況而確定，國(guó)家醫(yī)保局要求相關(guān)省級(jí)醫(yī)保局要加強(qiáng)指導(dǎo)，督促試點(diǎn)城市醫(yī)保局加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)和要求，確保取得實(shí)效。到2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。
相信隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，DIP付費(fèi)在今年也會(huì)有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。
醫(yī)院、藥企迎挑戰(zhàn)
DRG（Diagnosis Related Groups），即疾病診斷相關(guān)分組。上世紀(jì)70年代，隨著醫(yī)療費(fèi)用不斷提升，給醫(yī)保單位造成較大壓力。DRG作為一種付費(fèi)管理手段由美國(guó)首先推出，隨后世界許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療監(jiān)管部門興起了針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的探索與研究，實(shí)行對(duì)疾病與相關(guān)并發(fā)癥的定額支付，按疾病總費(fèi)用比例補(bǔ)償付費(fèi)從此被DRG付費(fèi)取代，從而激勵(lì)醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療成本，縮短患者住院時(shí)間。
DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet），即基于大數(shù)據(jù)的病種。利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷＋治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。
無論是DRG還是DIP，醫(yī)保付費(fèi)制度改革無疑是一場(chǎng)深刻的革命和變革，對(duì)于政府、醫(yī)保、醫(yī)院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對(duì)醫(yī)院，醫(yī)保與醫(yī)院之間的“博弈”永遠(yuǎn)持續(xù)。
在國(guó)家醫(yī)保局以超常規(guī)的推動(dòng)速度督促和引導(dǎo)下，DRG和DIP支付成了大勢(shì)所趨，要求公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)由規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)型、由粗放式經(jīng)營(yíng)向集約化經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變。醫(yī)院通過DRG和DIP，可實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨醫(yī)院和跨專科的管理。
有藥學(xué)專家表示，DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)相比控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴(yán)格有效的控費(fèi)手段。譬如在DRG付費(fèi)下，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟(jì)的治療方案。如果治療實(shí)際費(fèi)用超出相關(guān)文件的規(guī)定，則需要由醫(yī)院自身消化；如果通過改進(jìn)管理和診療流程能省下一部分費(fèi)用，就歸入醫(yī)院的盈利。
弄清楚DRG和DIP，對(duì)于藥企來說也非常重要。例如在平時(shí)的科室推廣會(huì)上，藥企應(yīng)該懂得如何抓住客戶的注意力。傳統(tǒng)醫(yī)藥代表只是介紹怎么使用我們產(chǎn)品的信息，未來的醫(yī)藥推廣人員要搞懂DRG的相關(guān)名詞，要學(xué)會(huì)在與醫(yī)生互動(dòng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合DRGs要考核評(píng)價(jià)的指標(biāo)，嵌入自己要傳遞的信息?？梢姡_保企業(yè)的產(chǎn)品進(jìn)入病組治療的標(biāo)準(zhǔn)處置程序，對(duì)于藥企來說是非常重要的工作。