6月18日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)掛出《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知》，要求各試點城市參考CHS-DRG細分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細分組，并應(yīng)在8月31日前向DRG付費國家試點技術(shù)指導組提交評估報告。
據(jù)了解，CHS-DRG細分組是對《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。
結(jié)合日前國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中也提出推進醫(yī)保支付方式改革，“普遍實施按病種付費為主的多元復合式支付方式，在30個城市開展疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作，加強過程管理，適應(yīng)不同醫(yī)療服務(wù)特點”。不難看出，DRG改革已逐步從完成頂層設(shè)計過渡到具體落實，預(yù)計將對我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)價值鏈的各個環(huán)節(jié)產(chǎn)生深遠影響。
DRG付費箭在弦上
正如研究者指出的，隨著我國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險短期收支平衡和長期收支平衡難以保持，引進DRG管理工具，進行DRG支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，已經(jīng)是箭在弦上的事。
從醫(yī)保部門的角度看，DRG支付方式改革有助于實現(xiàn)以患者為中心、提高醫(yī)?；鹗褂眯?，進而促成醫(yī)保購買談判和財務(wù)收支平衡。
據(jù)了解，此次公布的分組是在2019年10月公布的《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36 號）中《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案（核心組 ADRG）》的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準的更新對核心疾病診斷相關(guān)分組方案進行了微調(diào)后制訂的。
CHS-DRG涵蓋26個主要診斷大類，采用的國家醫(yī)保版ICD-10編碼包含疾病診斷2048個類目、10172個亞目、33324個條目，國家醫(yī)保版ICD-9-CM-3編碼包含手術(shù)和操作890個亞目、3666個細目和12995個條目。依照“臨床過程相似性”和“資源消耗相似性”的分組原則進行核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）分組，分別設(shè)立167個外科手術(shù)操作組、22個非手術(shù)室操作組及187個內(nèi)科診斷組、總共376個核心疾病診斷相關(guān)組?？筛采w所有危急重短期（60天以內(nèi)）住院病例。
按照《國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》中提出的“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走思路，2020年為DRG的模擬運行階段，2021年則啟動實際付費。
有在數(shù)年前就引入了DRG改革的醫(yī)療機構(gòu)管理者坦言，因為制定了統(tǒng)一的疾病診斷分類和定額支付標準，對醫(yī)院進行總額預(yù)算管理和控制，醫(yī)院要實現(xiàn)盈利就必須降低成本。不過，由于醫(yī)院會加大向門診滲透，因此門診費用也可能會增加，同時非手術(shù)項目從住院剝離可能成了常規(guī)操作，醫(yī)療費用也會出現(xiàn)向住院前檢查和出院后門診轉(zhuǎn)移的趨勢。“總體來說，DRG付費方式還是有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費用不合理增長?！?/span>
針對病組完善產(chǎn)品線
在DRG的架構(gòu)下，醫(yī)保部門能通過談判和醫(yī)院確定預(yù)算，而不再需要干預(yù)醫(yī)院具體的診治流程。實施后，醫(yī)院受制于收入相對恒定，擴大銷售并不一定有利，醫(yī)院運營理念的改變將直接影響醫(yī)生處方行為，因此臨床醫(yī)生也會科學合理地選擇檢查與治療方案。
于醫(yī)藥行業(yè)而言，過去參考的藥品銷量數(shù)據(jù)的意義大為下降，與帶量采購疊加的DRG改革恐怕將要面臨醫(yī)院用藥量和用藥金額“雙降”的局面，市場格局也會隨之發(fā)生變化。
基于DRG的支付原則，一旦病組成本超標虧損，直接影響臨床醫(yī)生的績效核算，間接影響臨床醫(yī)生和臨床科室的所有相關(guān)指標的排名。因此，藥企產(chǎn)品銷售也可能出現(xiàn)向一組產(chǎn)品銷售的思路轉(zhuǎn)變。通過設(shè)計針對某個病組或領(lǐng)域的產(chǎn)品組合，提高相關(guān)品種性價比，協(xié)助醫(yī)院優(yōu)化病組的成本結(jié)構(gòu)，最終實現(xiàn)病組盈利，才可能得到更高的臨床接受度。
另外，還有行業(yè)專家提醒，30個整體推進DRG付費試點的城市包括了北京、上海等城市，企業(yè)務(wù)必要抓住時機布局。由于DRG鼓勵高質(zhì)低價及具有藥物經(jīng)濟學價值的產(chǎn)品使用，未來國產(chǎn)高質(zhì)仿制藥替代率或會進一步提高，而對于企業(yè)的重點品種，可根據(jù)實際情況，考慮加大進行藥物經(jīng)濟學評價的力度，爭取更多周旋空間。