9月6日，國家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》（下稱“暫行辦法”），向社會公開征求意見，意見反饋截止時間為2021年10月6日。

　　暫行辦法共六章46條，不僅從整體上明確了醫(yī)療保障稽核工作的的基本思路和原則，各級醫(yī)保經辦機構在稽核工作中的職責和分工，而且對稽核職責、稽核類型及方式、稽核實施、 結果處理及運用等稽核工作中的具體環(huán)節(jié)作了詳細規(guī)定。

　　據(jù)暫行辦法，醫(yī)療保障稽核指醫(yī)保經辦機構依法依規(guī)對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實施的檢查。

　　自國家醫(yī)保局掛牌以來，無論是雷霆之力整治欺詐醫(yī)?；鹦袨椋€是在完善相關法律法規(guī)體系等方面，推進速度快且力度大，隨著暫行辦法的公布，加上早前發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》以及兩定機構管理暫行辦法等監(jiān)管政策，可以說，醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)逐漸組建完成，定點醫(yī)藥機構將迎來嚴監(jiān)管時代。

　　01縣級以上醫(yī)保經辦機構實施

　　暫行辦法第四條提到，醫(yī)療保障稽核工作由縣級以上醫(yī)療保障經辦機構具體實施。省級經辦機構對市、縣級經辦機構稽核工作進行指導。各級經辦機構之間應當加強聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，同一時期對同一被稽核對象實施核查應當聯(lián)合進行，避免重復、多頭檢查。

　　02配備專業(yè)稽核人員

　　在稽核工作人員方面，暫行辦法第六條指出，經辦機構應當加強醫(yī)療保障稽核能力建設，配備工作人員，根據(jù)工作需要聘請相關機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；有條件的省、市、縣醫(yī)療保障部門可以設立獨立的醫(yī)療保障稽核機構，承擔醫(yī)療保障稽核工作。

　　這可以看作是專業(yè)化管理隊伍建設的信號，這與國家藥監(jiān)局建立專業(yè)檢查員的做法是一致的，這樣既保證了稽核工作的專業(yè)公正，又能保證稽核工作的系統(tǒng)化。國家藥監(jiān)局數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，具有藥品GMP檢查員資格的人數(shù)為842人，具有藥品GSP檢查員資格的人數(shù)為11925人，具有醫(yī)療器械GMP檢查員資格的人數(shù)為3639人，有效地保障了藥械監(jiān)管工作的開展。

　　從暫行辦法中明確，醫(yī)療保障稽核人員應具備以下條件：取得開展醫(yī)療保障稽核工作的相關證件；熟悉醫(yī)療保障業(yè)務及相關法律、法規(guī)和政策，具備開展稽核工作的相應能力；堅持原則，作風正派，公正廉潔。

　　03稽核內容涉及進銷存數(shù)據(jù)

　　暫行辦法提到，實施醫(yī)療保障稽核的內容分為六大方面，其中包括定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議、落實醫(yī)療保障政策情況，包括就醫(yī)和購藥管理、醫(yī)療服務、價格管理、支付范圍、支付標準、支付方式、費用結算等規(guī)定的執(zhí)行情況。

　　此外還有，定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結算有關的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、會計憑證、財務賬目等。

　　暫行辦法還提到，稽核工作還包括定點醫(yī)藥機構向經辦機構申請支付的醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材等費用情況。

　　04稽核類型包括日?；?、專項稽核、重點稽核

　　醫(yī)療保障稽核類型主要包括：日?；?、專項稽核、重點稽核三種?；朔绞接芯W(wǎng)絡方式、實地方式、書面方式、問詢方式等。

　　其中，實地稽核是指采用實地稽核方式對定點醫(yī)藥機構、相關單位及人員實施稽核時，經辦機構通過查閱和調取材料、巡查現(xiàn)場、詢問相關人員等方法進行調查取證，作為形成稽核結論的依據(jù)。對個人，可以采取生物識別等智能設備采集稽核信息或證據(jù)。

　　稽核人員現(xiàn)場查閱、復制被稽核對象醫(yī)療保障基金結算相關資料（財務賬目、人員支出、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等）時，被稽核對象應當予以配合，并如實提供相關資料和信息。

　　定點醫(yī)藥機構不具備現(xiàn)場查閱、復制電子及紙質病歷等工作條件的，稽核人員可以調審相關資料，并填寫醫(yī)療保障稽核調審單，經雙方清點、核對后，由稽核人員和被稽核對象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在醫(yī)療保障稽核調審單上簽名或蓋章。

　　05處罰：最高可追究刑事責任

　　暫行辦法提出，經辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在違反協(xié)議約定情形的，應當督促定點醫(yī)藥機構根據(jù)稽核結果進行改正，按協(xié)議約定相應采取以下處理方式：

　?。ㄒ唬┘s談定點醫(yī)藥機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　?。ǘ和；虿挥钃芨顿M用；

　?。ㄈ┎挥柚Ц痘蜃坊匾阎Ц兜尼t(yī)保費用；

　　（四）要求定點醫(yī)藥機構按照協(xié)議約定支付違約金；

　?。ㄎ澹┲兄瓜嚓P責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；

　?。┲兄够蚪獬t(yī)保協(xié)議。

　　涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經辦機構應及時報請醫(yī)療保障行政部門進一步處理。

　　值得注意的是，《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》中提到，“在違反本法規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任?！?/span>