6月29日，《2022年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》（簡稱《工作方案》）及相關(guān)文件在國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站正式公布，這意味著2022年醫(yī)保目錄正式進入調(diào)整期。
對比2019年到2022年各版醫(yī)保目錄可以發(fā)現(xiàn)，2022年醫(yī)保目錄的調(diào)入又有了新變化。目錄內(nèi)西藥和中成藥的調(diào)出標準仍然參考2020年版《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第九條、第十條規(guī)定。
本次醫(yī)保調(diào)整利好罕見病患者、兒童等特殊人群用藥。對于罕見病用藥的申報條件沒有設(shè)置"2017年1月1日后批準上市"的時間限制，上一次明確鼓勵罕見病用藥還是2019年醫(yī)保目錄調(diào)整規(guī)則。時隔一年，醫(yī)保目錄調(diào)整再一次明確，國家鼓勵仿制藥品目錄、鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單的藥品有機會被納入醫(yī)保目錄。目錄的優(yōu)化顯示了調(diào)整方向依然是適當傾斜于臨床緊缺藥物。
本文聚焦于2022年版對于非獨家產(chǎn)品的競價規(guī)則。
根據(jù)規(guī)則，參與非獨家產(chǎn)品競價的是新增納入醫(yī)保藥品目錄的非獨家藥品，并不包括國家集采中選藥品和政府定價藥品。
2022年醫(yī)保對于非獨家產(chǎn)品有了新的競價規(guī)則，預(yù)計"納入最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的藥品"、"納入《國家基本藥物目錄（2018年版）》的藥品"和于2022年6月30日前經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準上市并"納入鼓勵仿制藥品目錄或鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單" 的藥品有非獨家產(chǎn)品。
業(yè)界對于非獨家產(chǎn)品的競價表示擔憂：高于醫(yī)保支付意愿價格報價的產(chǎn)品與最低價報價中選產(chǎn)品相比，哪個未來市場前景更大？醫(yī)保談判競價后，是否可以直接在各省掛網(wǎng)采購？醫(yī)保競價不是帶量采購，企業(yè)降價后能獲益多少？
按照規(guī)則，醫(yī)保方組織測算專家按程序進行測算，提出醫(yī)保支付意愿作為該通用名藥品的準入門檻。只要有1家企業(yè)的報價不高于醫(yī)保支付意愿，則該通用名藥品納入醫(yī)保乙類目錄，否則該通用名藥品不納入。企業(yè)報價不能高于申報截止日前2年內(nèi)有效的省級最低中標價和申報時提交的市場零售價格。
相較于征求意見稿，最終的調(diào)整方案新增了一個競價最低價的保底條款，藥品通過競價納入藥品目錄的，取各企業(yè)報價中的最低者作為該通用名藥品的支付標準。如企業(yè)報價低于醫(yī)保支付意愿的70%，以醫(yī)保支付意愿的70%作為該藥品的支付標準。由此可見，確定產(chǎn)品能否進入醫(yī)保目錄，以及支付標準的關(guān)鍵就在于由醫(yī)保方組織測算專家對該通用名藥品進行評估確定醫(yī)保支付意愿。
而鑒于這是首次提出的醫(yī)保支付意愿新規(guī)則，目前業(yè)界都不知道專家所認為的醫(yī)保支付意愿降價幅度是多少。
此外，要求參與競價的企業(yè)應(yīng)當承諾，向全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)供應(yīng)藥品的價格不能超過參與競價的報價。并且參與競價的企業(yè)須保證市場供應(yīng)，無合理理由不得斷供。
續(xù)約利好：有望進常規(guī)目錄
按《2022年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》及相關(guān)文件的解讀，談判藥品目錄的非獨家藥品（以國家藥監(jiān)部門批準的通用名為準，截至2022年6月30日，下同），無論是否到期，都有望納入常規(guī)目錄管理。針對這類非獨家產(chǎn)品，國家集采藥品根據(jù)集采政策確定支付標準；非國家集采藥品的非獨家藥品鼓勵各省級醫(yī)保部門根據(jù)仿制藥的價格水平調(diào)整制定該通用名藥品在本省份的支付標準。
2018年談判進入目錄且連續(xù)兩個協(xié)議周期（4年）均未調(diào)整支付標準和支付范圍的獨家藥品也有望納入常規(guī)目錄管理，并且可暫執(zhí)行現(xiàn)行支付標準。這意味著兩個協(xié)議周期（4年）未曾增加醫(yī)保適應(yīng)癥范圍，第一次續(xù)約時沒有降價的產(chǎn)品才有望進入醫(yī)保常規(guī)目錄。
本次醫(yī)保談判產(chǎn)品還包括簡易續(xù)約模式，只有獨家藥品、2022年至2024年期基金實際支出未超過基金支出預(yù)算的 200%、未來兩年的基金支出預(yù)算增幅合理、市場環(huán)境未發(fā)生重大變化（在同治療領(lǐng)域中價格或治療費用明顯偏高、該藥國內(nèi)外實際銷售價格或贈藥折算后的價格明顯低于現(xiàn)行支付標準、本輪調(diào)整有同類競品通過評審且可能對價格產(chǎn)生較大影響等）。
簡易模式根據(jù)支付范圍是否調(diào)整作為分類標準，分別按基金實際支出與基金支出預(yù)算的比值，以及將因調(diào)整支付范圍所致的基金支出預(yù)算增加值與原支付范圍的基金支出預(yù)算和本協(xié)議期內(nèi)基金實際支出兩者中的高者相比，確定最終支付標準。
支付標準如果需要下調(diào)，還需要與基金年均實際支出掛鉤或同時與基金支出預(yù)算的增加值掛鉤：金額在40億元以上時達到最高檔次，對應(yīng)支付標準的下調(diào)幅度增加10個百分點。這是醫(yī)保續(xù)約首次按梯度降價的模式，最高降價的比值為25%。如果結(jié)合談判藥品如何進醫(yī)保常規(guī)目錄來看，只有基金實際支出不超過基金支出預(yù)算的10%才有可能不被梯度降價。
國家醫(yī)療保障局2022年6月也一并公布"協(xié)議期內(nèi)談判藥品醫(yī)保支付數(shù)據(jù)查詢"模塊的公告，企業(yè)可以查詢"協(xié)議期內(nèi)談判藥品醫(yī)保支付數(shù)據(jù)查詢"，支持使用藥品名稱、數(shù)據(jù)期別、地區(qū)進行篩選查詢。
展望<<<
2022年版醫(yī)保目錄調(diào)整有了不少新思路。進入醫(yī)保目錄后會帶來大幅度增加的基金支出主要來自醫(yī)保談判目錄產(chǎn)品，對于醫(yī)保談判目錄產(chǎn)品采取預(yù)算制的方式管理，將遏制醫(yī)保談判產(chǎn)品進入醫(yī)保后市場增長過猛。
醫(yī)保談判后市場有大幅增長的產(chǎn)品續(xù)約，以及通過探索醫(yī)保支付意愿競價新增進入醫(yī)保的非獨家產(chǎn)品，有較大的降價壓力。業(yè)界可能需要思考：產(chǎn)品究竟處于什么階段才適合進入醫(yī)保，產(chǎn)品成長期還是產(chǎn)品成熟期？由于是否超基金支出預(yù)算影響醫(yī)保簡易續(xù)約的降幅，醫(yī)保預(yù)算是由企業(yè)負責測算，因此醫(yī)保談判目錄內(nèi)的企業(yè)需要有非常強的市場把控力，特別是對患者流的市場評估要非常精準，畢竟醫(yī)保預(yù)算報多了，當年的降價壓力大；而醫(yī)保預(yù)算報少了，則后續(xù)超預(yù)算，未來面臨更大的降價壓力。