10月19日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》。根據(jù)文件要求，試點(diǎn)將以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位開(kāi)展。用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。
哪些城市可參與試點(diǎn)？這份文件明確指出，以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位，應(yīng)符合：有較強(qiáng)的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)方式改革意愿或已開(kāi)展病種分值付費(fèi)工作的，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋；醫(yī)保部門(mén)有能力承擔(dān)國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；試點(diǎn)城市已做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，近年來(lái)收支基本平衡；醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保結(jié)算清單等全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件均在試點(diǎn)范圍內(nèi)。
七大舉措環(huán)環(huán)相扣
對(duì)于業(yè)界關(guān)心的如何開(kāi)展試點(diǎn)，文件給出了明確的要求。
一要實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理。需要提醒業(yè)界關(guān)注的是，今后將不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。有點(diǎn)像過(guò)去“計(jì)工分”的感覺(jué)。
二是實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋。國(guó)家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫(kù)、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點(diǎn)城市根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫(kù)。具體做法就是，試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算，確定核心病種的分值。
三是制定配套的結(jié)算方式。根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn)，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金（原則上為一個(gè)月），并在周期內(nèi)按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。需要重視的是，試行分值浮動(dòng)機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。
四是打造數(shù)據(jù)中心。在具備使用全國(guó)統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。開(kāi)展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細(xì)化打下基礎(chǔ)。
五是加強(qiáng)配套監(jiān)管措施。實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)等行為。
六是完善協(xié)議管理。對(duì)總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報(bào)送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。
七是加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績(jī)效管理體系。探索將門(mén)診按人頭、按項(xiàng)目，緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，并與住院服務(wù)點(diǎn)數(shù)形成可比關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。
分步實(shí)施，2021年底前全部實(shí)際付費(fèi)
記者注意到，這份文件旨在逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，尤其需要注意的是，國(guó)家在加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，使醫(yī)療行為可量化。2020年10月底前，國(guó)家醫(yī)保局將評(píng)估并確定試點(diǎn)城市名單。
按照文件安排，2020年10-11月，各試點(diǎn)城市報(bào)送歷史數(shù)據(jù)，由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點(diǎn)城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組。開(kāi)展國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，指導(dǎo)試點(diǎn)城市掌握病種組合、分值付費(fèi)的基本原理和方法，完善病種分值付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的配套文件。結(jié)合全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，按照最新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，由各試點(diǎn)城市完善與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息接口改造，實(shí)時(shí)采集所需數(shù)據(jù)。自2021年3月起，具備條件的地區(qū)備案后將先行啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)；2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。
去年，國(guó)家醫(yī)保局公布了30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單。而此次文件所涉及的按病種分值付費(fèi)，被認(rèn)為是脫胎于DRGs、但管理更為簡(jiǎn)單、更適合我國(guó)大部分地區(qū)國(guó)情的支付方式。
眼看，付費(fèi)改革已定出時(shí)間表，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理時(shí)不我待。雖說(shuō)病種分值付費(fèi)有利于醫(yī)院之間相互監(jiān)督，降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但仍然是任重道遠(yuǎn)，如何考慮同病同質(zhì)同價(jià)，那么機(jī)構(gòu)系數(shù)的設(shè)定就要與醫(yī)療服務(wù)能力相關(guān)聯(lián)。另外，病種分?jǐn)?shù)會(huì)不會(huì)出現(xiàn)挑肥揀瘦的推諉現(xiàn)象，因而病種點(diǎn)數(shù)應(yīng)考慮引導(dǎo)降低。其三，病種分值設(shè)置的科學(xué)合理性，也是一大難題。總結(jié)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)，仍面臨五大難點(diǎn)：一是對(duì)信息化建設(shè)要求嚴(yán)，誰(shuí)為此買(mǎi)單？二是對(duì)專家依賴大。這是一項(xiàng)覆蓋面廣的工作，協(xié)調(diào)成本大；三是對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量要求高，這是DRG分組的基礎(chǔ)，醫(yī)院級(jí)別越低越難以保證質(zhì)量。四是對(duì)成本數(shù)據(jù)驗(yàn)證難，五是對(duì)醫(yī)保人員要求高，這些問(wèn)題都是亟待解決的現(xiàn)實(shí)難題。
未來(lái)藥品上量納入病種分組是前提
10月開(kāi)始，武漢市77家DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按病組“打包”支付進(jìn)行清算，目前已確定651個(gè)DRG組。北京、天津、上海、佛山、昆明等30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市開(kāi)始陸續(xù)進(jìn)入模擬運(yùn)行階段?！拔磥?lái)疾病治療更垂直，轉(zhuǎn)型價(jià)值驅(qū)動(dòng)的醫(yī)學(xué)營(yíng)銷已勢(shì)不可擋?！睒I(yè)內(nèi)專家此前告訴記者，企業(yè)在醫(yī)院的市場(chǎng)營(yíng)銷對(duì)象和方式都在改變。促進(jìn)醫(yī)院合理用藥，就是要通過(guò)學(xué)術(shù)臨床數(shù)據(jù)影響臨床醫(yī)生。從這個(gè)角度講，藥企產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保并非進(jìn)了“保險(xiǎn)箱”，真正要上量藥品納入相關(guān)疾病組是前提。
以深圳醫(yī)聯(lián)體為例，南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部及集團(tuán)成員單位，收錄了集團(tuán)所有成員單位藥品目錄，將社康中心藥品由原來(lái)的460種增至2000余種，這種區(qū)域微循環(huán)用藥結(jié)構(gòu)慢慢融合。而以“總院制”管理聞名的三明市，2019年包干總額25.68億元，包干結(jié)余2.81億元，結(jié)余占比10.98%。這種總醫(yī)院總額包干模式相當(dāng)于總醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)共同承擔(dān)醫(yī)保監(jiān)督責(zé)任，2019年按C-DRG結(jié)算的占74.77%。一個(gè)改變正在初見(jiàn)雛形，醫(yī)院端科室與醫(yī)保已逐步融合，醫(yī)院用藥就會(huì)逐漸向產(chǎn)品驅(qū)動(dòng)模式轉(zhuǎn)變。